מחלות אזן פנימית

סחרחורת תנוחתית ארועית שפירה

סחרחורת תנוחתית ארועית שפירה (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV)

הפרעה זו הינה סיבת הסחרחורת או ורטיגו השכיחה ביותר בכלל ושכיחה יותר בין עשור 5- 7 ומעבר. תתכן אך נדירה בילדים. 9% מאוכלוסיה גריאטרית שעברו בירור לתלונות חוסר שווי משקל נמצאו סובלים מ BPPV והמשמעות החשובה היא הקשר לנפילות, שברים, נזק מוחי ודכאון.

המאפניינים של BPPV הינם ארועי ורטיגו חזק מבהיל, נשנים, קצרים הנמשכים לרוב פחות מ 60 שניות, הנגרמים על ידי תנוחות ותנועות ראש מסוימות. התנוחות הינן סיבוב במיטה לאחד הצדדים (נדיר אך יתכן לשני הצדדים), הישכבות או קימה מהמיטה, כיפוף ראש, הרמת ראש לאחור, סיבוב ראש מהיר. במבחן לאבחון הקרוי ע"ש דיקס- הלפייק נגרמת סחרחורת סיבובית בעת השכבה עם הראש לכוון האזן החולה ונצפה בעינים ניד סיבובי אפייני לכוון האזן הנמוכה החולה (ברוב המקרים) . בין הארועים קימת תחושה של חוסר שווי משקל. הארועים נשנים במשך תקופה של ימים לרוב עד שבועות ולעיתים חדשים. במהלך הטבעי של המחלה קימות השנויות של תקופות הארועים בטווחי זמן שלא ניתן לצפותם מראש.

הרקע להופעת BPPV הינו סטיטטית בחלק הגדול של המקרים ללא סיבה ברורה (אידיופטי) הסיבה השניה בשכיחותה הינה חבלות ראש וצואר (כמו לאחר תאונות דרכים) ובשכיחות נמוכה יותר בהקשר לתחלואות שונות של האזן כמו אוטוסקלרוזיס (לפני ולאחר ניתוח סטפדקטומיה) , מחלת אזן תיכונה כרונית, מחלת מנייר, נויריטיס וסטיבולרי, מיגרנות, ליקוי שמיעה פתאומי, לאחר שכיבה מאולצת ממושכת לאחר ניתוחים שונים כמו ניתוחי בטן.

מנגנון גרימת הסחרחורת והניד האפייני המאבחן נגרם בשל שחרור של גבישי סידן מיקרוסקופיים המצויים במצב נורמלי באזורים מסוימים של האזן הפנימית כחלק ממנגנון שווי המשקל . גבישים אלה הקרויים אוטוקוניה (מוכרים כקריסטלים בציבור) משתחררים ללא סיבה ברורה או למשל על רקע זעזוע מחבלה וצפים בנוזל בתוך התעלה החצי קשתית האחורית (לרוב) או שוקעים על מבנה מסוים בתעלה האחורית (קופולה) ובכך משנים את צפיפות המרכיבים הללו וגורמים להם להגיב לשינויי תנוחת הראש בתגובה שסיומה הוא הסחרחורת האפיינית.

במיעוט של המקרים הפתולוגיה אינה בתעלה האחורית אלא האפקית או האנכית הקדמית. הרופא המנוסה יכול לאבחן את מיקום הפתולוגיה על פי צפיה בתנועת עיניים קצבית (ניסטגמוס) אפינית במבחן המתאים -לרוב תמרון ע"ש דיקס הלפייק.

בהתאם למיקום בתעלה הנגועה ידועים כיום תמרונים פיזיוטרפיים ספציפיים לשחרור הגבישים מהתעלה הנגועה (כמו תמרון ע"ש EPLEY או SEMONT ואחרים) ובכך לטפל במצב. הטיפול נועד להפסיק ולקצר את תקופת המחלה הנוכחית אך לא ימנע את ההתקף הבא כעבור שבועות, חדשים או שנים.

בידיים אמונות הצלחת הטיפול כפי הגדרתה לעיל הינה כ 90%. לעיתים יש צורך לחזור על הטיפול אם נכשל לאחר מספר ימים.

לאחר ביצוע הטיפול, כדי למנוע מהגבישים לחזור למיקום הפתולוגי מומלץ למטופלים למשך 48 שעות להתהלך עם צווארון שיגביל את תנועות הראש ולישון בראש מוגבה (אם כי המלצות אלה שנויות היום במחלוקת).

ליקוי שמיעה פתאומי

ליקוי שמיעה פתאומי – Sudden Sensorineural Hearing Loss

מאחר ואחת הסיבות הנדירות לליקוי שמיעה פתאומי הינה גידול של עצב השמיעה ושווי המשקל (שוונומה וסטיבולרית או בשם אחר נוירינומה אקוסטית)  או גידולים אחרים באזור, חובה לסיים את הבירור עם בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של המוח ותעלות השמע הפנימיות וזאת גם אם היתה תגובה חיובית לטיפול הסטרואידלי. חשוב להדגיש שהטיפול המוקדם חשוב יותר מאשר ההדמיה אשר תבוצע בהמשך.

במצבים בהם קימת התווית נגד לטיפול הסטרואידלי הפומי כמו סכרת, יתר לחץ דם, כיב, גלאוקומה או סירוב לטיפול הסיסטמי מוצע טיפול בהזרקות של סטרואידים אינטרא-טימפנית (לתוך האזן התכונה). מהאזן התיכונה מפעפעת התרופה ונספגת לאזן הפנימית. ההזרקה נעשית תחת הרדמה מקומית של עור התוף ע"י טיפות. ההזרקות ניתנות או בטיפול רציף מדי יום למשך 6-7 ימים או בהזרקות פעמיים בשבוע למשך 3 שבועות. לא הוכח באופן מבוקר איזה טיפול עדיף ואף עניין עדיפות ההזרקות על הטיפול הפומי אשר נראית סבירה על פניה לא הוכחה באופן מבוקר אך מקובלת עדין כאלטרנטיבה טובה ומקובלת.

ירידה פתאומית בשמיעה מוגדרת כליקוי שמיעה תחושתי עצבי המופיע באופן פתאומי או מתפתח תוך 12 או מדרדר תוך עד 72 שעות. הליקוי עלול להופיע בכל גיל אם כי שיא שכיחותו בעשור ששי לחיים לרוב הינו חד צדדי ונדיר דו צדדית בו זמנית. טנטון (רעש באזן) עלול להקדים או ללוות את הירידה בשמיעה וורטיגו (סחרחורת) או חוסר שווי משקל עלולים להופיע ב40%-50% מהמקרים. לעיתים קימת תחושה לא מוגדרת של סתימה או עיוות בקליטת הקולות.

הסיבות לליקוי שמיעה פתאומי הינן קרוב לודאי ברוב המקרים זיהום וירלי (קיים סיפור קודם של מחלה וירלית מקדימה כלשהי) או הפרעה וסקולרית (אספקת דם) לאזן הפנימית אם כי יתכנו גורמים אחרים אימונולוגים, חבלות, גידולים ועוד. ב 90% מהמקרים לא מתגלה בבירור הגורם הישיר לכן קרוי המצב אידיופטי (מסיבה לא ברורה).

קיים שיעור החלמה ספונטני (עצמוני) של בין 30%- 60% בד"כ תוך 2-4 שבועות לפחות עד למצב של 50% מהשמיעה הקודמת. ידוע כבר מזה שנים שטיפול בסטרואידים משפר במידה מסוימת את אחוז החולים הנרפאים ובעבודה אחרת את דרגת השיפור. טיפול זה הפך לSRANDARD OF CARE אם כי העדויות ליעילות מועטות. על פי הספרות המקובלת ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר סמוך להופעת הליקוי גדולים יותר סיכויי הריפוי. חלון הזמן הינו 2- 4 שבועות מהופעת הליקוי.

לאור זאת חשוב שאדם אשר נחשד בבעיה זו יגיע ככל המוקדם לייעוץ רופא אף אזן גרון ויבצע בדיקתך שמיעה ככל המוקדם. הטיפול המקובל הינו סטרואידים במתן דרך הפה כאשר יש לזכור שלתרופה זו תופעות לוואי והתוויות נגד שאין להקל בהן ראש ולכן הטיפול צריך להינתן בהשגחה רפואית ובלווי תרופות מסוג PPI או נוגדי חומצה למניעת נזקים לרירית הקיבה. משך הטיפול הינו מ7-10 ימים במינון גבוה שלאחריו יורדים בהדרגה במינון. הטיפול נעשה תוך מעקב בדיקות שמיעה לפחות עם סיום הטיפול.

מחלת MENIERE

אבחון מחלת מנייר נעשה מתוך מעקב בציר הזמן עם שלילת גורמים אחרים ומתבסס על אמנזה (תיאור היסטורית המחלה) מפורטת, בדיקת אזנים, בדיקה אוטונוירולוגית בדיקות שמיעה, בדיקת ENG/VNG ,V HIT ,VEMP ולעיתים הדמיה כמו MRI.

אין להופעת המחלה כל טיפול מונע או טיפול ממשי והטיפולים ללוקים במחלה הינם סימפטומטיים וטיפולים למניעת או הפחתת השנות הארועים. הבסיס לטיפולים השונים הינו יצוב מאזן הנוזלים והמלחים באזן הפנימית. דבר זה נעשה בעזרת דיאטה דלת מלח ולמעשה דיאטה המכונה CATS (ללא קפאין, אלכוהול, טבק, מלח אך כוללת גם המנעות למשל משוקולד, תה, מונוסודיום גלוטמט). טיפול אחר הינו בעזרת משתנים.

טיפול נוסף מקובל הינו תרופתי בעזרת תרופה הקרויה BETAHITINE אשר הפכה מקובלת מאד בטיפול אך כמו לגבי הטיפול בדיאטה ומשתנים קיימים מחקרים המטילים ספק ביעילות הטיפולים הללו. בנוסף לטיפולים שהוזכרו ניתנים בעת ההתקפים טיפולים סימפטומטיים לסחרחורת כמו תרופות מונעות הקאות, תרופות הרגעה לדוגמה וליום.

במקרי כישלון והחמרת המחלה יתכנו טיפולים ניתוחיים לאזן ליצירת ניקוז לעודף הנוזלים אשר הפופולריות שלהם פחתה מאז הוחל בטיפול הזרקה של תרופה אנטיביוטית בשם גאראמיצין דרך עור התוף אשר יתרונה ברעילותה לאזן הפנימית בעיקר למרכיב שווי המשקל באזן.

אחת הסיבות השכיחות לסחרחורות הינה מחלת מנייר. מחלה רבת גורמים בה שילוב גורמים גנטיים , סביבתיים כנראה משפיעים על הופעתה. המחלה מתבטאת בהסתמנות קלינית בשלישיה קלסית של ארועים פתאומיים של ורטיגו (סחרחורת סיבובית) קשים מלווים בד"כ ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חד צדדי פלוקטואנטי (תנודתי) פרוגרסיבי, וטנטון ומלאות או לחץ באזן. הסימפטומים הקוכליאריים (אזניים) יתכנו גם בין ארועי הורטיגו. משך הארועים בין 20 דקות ל 24 שעות. תתכן מחלה דו צדדית בשיעור של עד 25% מהחולים והפגיעה באזן השנייה עלולה להגיע אפילו עשור לאחר ההסתמנות באזן הראשונה.

הארעות המחלה הינה 34-190 ל-100000 אוכלוסין בשונה בין מחקרים במדינות שונות. שיא גיל ההופעה בין עשורים 4 ל-5 לחיים אם כי המחלה תתכן בכל גיל עם העדפה קלה לנשים.

הרקע למחלה אידיופטי (לא ברור חד משמעית) במחלה הקלסית אך בתסמונת נמצאו הקשרים לתורשה, מחלות אוטואימוניות, טראומה, מחלות זיהומיות באוזניים, מיגרנות, BPPV ועוד.

ההסבר הפתופיזיולוגי קשור למצב הקרוי  ENDOLYMPHATIC HYDROPS, עודף נוזלים במערכת החללים של האזן הפנימית יתכן בגלל חוסר התאמה בין רמת יצירת הנוזל האנדולימפטי לרמת הספיגה שלו. אחרים מדברים על "הרעלת אשלגן" בשל קרע בממברנות של האזן הפנימית וחדירת אשלגן (K) לפרילימפה (הנוזל העוטף את המערכת הפנימית של האנדולימפה).

מהלך המחלה מתאפיין בהתלקחויות והפוגות ונצפית החלמה ספונטנית מארועי הורטיגו בכ- 60% מהחולים בשלב כשלהו תוך מספר שנים. בין הארועים החולים נהנים מבריאות תקינה אם כי לאורך ציר הזמן חלה התדרדרות בשמיעה אם כי נדיר שיגרם ליקוי שמיעה עמוק.

 

ד"ר יוסף בלום – מומחה אף אוזן גרון, ראש צוואר

לקבלת חוות דעת נוספת ניתן ליצור קשר בטלפונים 073-7028756 | 073-7597925

דילוג לתוכן